Рецензия на историю болезни

13 января Конституционный Суд РФ вынес Постановление № 1/2020 по делу о проверке конституционности ч. 2 и 3 ст. 13, ч. 5 п. 5 ст. 19 и ч. 1 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья.

Суды признали отказ медучреждения предоставить копии медицинских документов жене умершего пациента правомерным

В марте 2017 г. Римма Свечникова, муж которой скончался в клинике Израиля за несколько дней до этого, обратилась в ФГБУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» с заявлением о предоставлении копий медицинских документов (амбулаторных карт, карт стационарного больного и т.д.), где супруг с 2014 г. наблюдался и проходил стационарное лечение, совмещая с лечением за рубежом. Из медицинской документации, выданной государством Израиль, следовало, что в смерти усматривается вина врачей российского НИИ гематологии.

Отказывая заявительнице в предоставлении копий документов, НИИ гематологии сослался на то, что запрошенные сведения составляют врачебную тайну.

Суды первой и апелляционной инстанций признали отказ медучреждения правомерным. В передаче жалоб на рассмотрение судов кассационной инстанции, включая Верховный Суд РФ, также было отказано. При этом суды указали, что супруг истицы при жизни с заявлением о предоставлении копий документов о состоянии своего здоровья не обращался и согласие на получение женой таких документов не оформлял. В подписанном им информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство в 2014 и 2016 гг. истица была указана в качестве лица, которому может быть передана информация о здоровье супруга. В согласии, датированном январем 2017 г., такое лицо не указывалось.

Суд апелляционной инстанции также отметил, что наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство не является основанием для выдачи другому лицу его медицинских документов, а лишь дает право на получение информации о диагнозе и состоянии здоровья. При этом правом получать такие документы, а также копии и выписки из них наделены исключительно пациент и его законный представитель.

Кроме того, суды установили, что в районном СО СУ СКР по Кировской области расследуется уголовное дело по факту смерти Е. Свечникова, отвечающему признакам преступления по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей). В этой связи медицинская документация умершего изъята и приобщена к материалам дела, а Римма Свечникова признана потерпевшей. Таким образом, указали суды, истица может реализовать свои процессуальные права при ознакомлении с материалами дела, в том числе с медицинской документацией. Они также отметили, что иной документацией, кроме содержащейся в амбулаторной и стационарной картах, медучреждение не располагает. Кроме того, экспертом было установлено, что подписи от имени Е. Свечникова в ряде медицинских документов выполнены другим лицом.

Постановлением районного следователя Римме Свечниковой было отказано в ознакомлении с медицинскими документами, имеющимися в уголовном деле, и получении их копий со ссылкой на то, что она как потерпевшая вправе знакомиться со всеми материалами уголовного дела и снимать их копии только по окончании предварительного расследования.

В жалобе, направленной в КС (есть у «АГ»), Римма Свечникова указала, что законодательство в сфере охраны здоровья не предусматривает подписание пациентом иного – помимо информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство – документа, предусматривающего разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, с указанием лица, имеющего право на получение копий медицинских документов после его смерти. Заявительница добавила, что ее муж, обращаясь в медучреждение, умирать не собирался, а получение запрашиваемых копий документов обусловлено наличием информации о фальсификации документации в связи с начавшимся разбирательством.

В связи с этим, по мнению заявительницы, оспариваемые нормы Закона об охране здоровья допускают возможность отказа лицу, указанному в информированном добровольном согласии пациента в качестве лица, которому в интересах последнего может быть передана информация о состоянии его здоровья, в предоставлении таких сведений после смерти пациента, в том числе в форме копий медицинских документов.

КС поддержал доводы заявительницы

Рассмотрев жалобу, Конституционный Суд со ссылкой на свою ранее высказанную позицию указал, что медицинская информация, непосредственно касающаяся умерших близких гражданина (супруга, родственника и др.), как связанная с памятью о дорогих ему людях, может представлять для него не меньшую важность, чем сведения о нем самом, поэтому отказ в ее получении, особенно если она помогла бы прояснить обстоятельства смерти, существенно затрагивает как имущественные, так и личные неимущественные права гражданина. «Когда речь идет о смерти человека, не ставится под сомнение реальность страданий членов его семьи. Это тем более существенно в ситуации, когда супруг или родственник имеет подозрения, что к гибели близкого ему человека привела несвоевременная или некачественно оказанная медицинская помощь (Постановление от 6 ноября 2014 г. № 27-П; Определение от 9 июня 2015 г. № 1275-О)», – отмечается в постановлении.

КС также сослался на практику Европейского Суда по правам человека, подчеркивающего важность доступа заинтересованных лиц к медицинской документации умершего пациента в целях эффективной, в том числе судебной, защиты (постановления от 25 февраля 1997 г. по делу «З. против Финляндии»; от 27 августа 1997 г. по делу «М.С. против Швеции»; от 6 июня 2013 г. по делу «Авилкина и другие против России» и др.). ЕСПЧ подчеркивал, что обязанности государства по обеспечению права на жизнь (ст. 2 Конвенции о защите прав человека и основных свобод) включают создание эффективного правового механизма установления причин смерти пациентов, находящихся на попечении медработников как в частном, так и в публичном секторе, и привлечения к ответственности всех виновных.

Суд также обратил внимание, что согласно Рекомендации Комитета министров Совета Европы CM/Rec(2019)2 от 27 марта 2019 г. «О защите данных, касающихся здоровья», если обработка данных о здоровье пациента необходима для признания, осуществления или защиты судебного иска, она может осуществляться без согласия субъекта данных. Это не исключает, что такая информация может быть передана независимо от получения прижизненного согласия пациента в целях разрешения гражданско-правового спора между его родственниками и медучреждением.

Кроме того, отмечается в постановлении, доступ к медицинской информации умершего может потребоваться членам его семьи в связи с реализацией ими своего права на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ) – например, при необходимости диагностирования и лечения генетических, инфекционных и иных заболеваний.

Конституционный Суд указал, что с учетом необходимости баланса частных и публичных интересов Законом об основах охраны здоровья (ч. 4 ст. 13) предусмотрены случаи, когда предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допустимо без согласия гражданина или его законного представителя: обследование и лечение гражданина, состояние которого не позволяет ему выразить свою волю; угроза распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; запрос органов дознания, следствия, суда, УИС и прокуратуры; оказание медпомощи несовершеннолетнему; информирование органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого есть достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; обмен информацией медорганизациями; контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

В то же время, подчеркивается в постановлении, закон не содержит положений, определяющих правовой режим доступа после смерти пациента к информации о состоянии здоровья и медицинской документации, в частности, его супруга, близких родственников и лиц, указанных в согласии на медицинское вмешательство в качестве лица, которому в интересах пациента может быть передана данная информация, а также ее объем, форму и сроки предоставления.

Высшая судебная инстанция напомнила, что указывала ранее на потребность сбалансированного учета интересов пациентов, их супругов, родственников и других лиц в вопросах доступа к медицинской информации пациента в случае его смерти. Так, если сведения о причине смерти и диагнозе пациента доступны заинтересованному лицу в силу закона, сохранение в тайне от него информации о принятых мерах медицинского вмешательства, в том числе о диагностике, лечении и назначенных препаратах, не может во всех случаях оправдываться необходимостью защиты врачебной тайны, особенно с учетом мотивов и целей обращения за такими сведениями.

«В подобных ситуациях суд при подготовке гражданского дела к разбирательству, правоохранительные органы – при решении вопроса о возбуждении уголовного дела, а прокурор – при проведении проверки в порядке надзора за соблюдением прав и свобод человека и гражданина могут на основе принципов соразмерности и справедливости принять решение о необходимости ознакомить заинтересованное лицо со сведениями, относящимися к истории болезни умершего пациента, в той мере, в какой это необходимо для эффективной защиты прав заявителя и прав умершего (Определение № 1275-О)», – указано в постановлении.

КС также подчеркнул, что несмотря на несколько десятков принятых поправок в Закон об основах охраны здоровья, ни одна из них не была направлена на совершенствование нормативного регулирования доступа заинтересованных лиц к медицинской документации умершего пациента. Вследствие этого сложилось неоднозначное, нечеткое и противоречивое правовое регулирование, что не соответствует Конституции.

В этой связи Суд признал оспариваемые законоположения неконституционными в той мере, в какой неопределенность их нормативного содержания не позволяет определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) и (или) иных лиц, указанных в его согласии на медицинское вмешательство.

Признавая дело заявительницы подлежащим пересмотру, КС указал на необходимость внесения изменений в законодательство, позволяющих нормативно определить условия и порядок доступа к указанным сведениям. До принятия таких поправок заинтересованные лица вправе незамедлительно получать копии (электронные версии) медицинских документов. Отказ в их выдаче, подчеркивается в постановлении, допустим, только если пациент при жизни выразил запрет на раскрытие соответствующей информации.

Эксперты оценили практическую значимость постановления

Комментируя «АГ» постановление, председатель Комиссии по вопросам определения размеров компенсации морального вреда АЮР, адвокат Ирина Фаст отметила его огромное значение для практики. «Дело в том, что основное количество обращений в связи с «врачебными ошибками” поступает от родственников, которые не понимают, что именно произошло с их близким, – пояснила она. – По определенным причинам доверия к пояснению врачей нет, и люди идут «искать правду”».

В таких случаях, подчеркнула эксперт, можно проконсультироваться у независимого эксперта, выяснить причину трагедии, но все консультации возможны лишь при наличии медицинских документов. А их, в свою очередь, могут выдать только следственным органам или по запросу суда. «Людям приходится идти за ответом сразу в СК или суд. Такой замкнутый круг порождает большое количество ненужной работы и эмоций», – считает она.

Врачебное сообщество, добавила Ирина Фаст, говорит о «потребительском экстремизме», пациенты – о бездушии здравоохранения. «Возможность добросовестно разобраться без привлечения госорганов – самое важное последствие вынесенного КС постановления. Теперь у всех будет больше возможностей для медиативного разрешения конфликта», – резюмировала адвокат.

Адвокат АБ «Ахметгалиев, Хрунова и партнеры» Рамиль Ахметгалиев также считает постановление ценным для практики: «Занимаясь подачей жалоб в КС, я обратил внимание, что Суд стал чаще и настойчивее обращать внимание правоприменителя на свои ранее высказанные правовые позиции. В данном постановлении он подчеркнул, что по этому вопросу разъяснение было дано еще в 2015 г. и, несмотря на это, законодатель не принял никаких мер, а в части толкования также наблюдается беспорядок».

Эксперт добавил, что в своей практике неоднократно сталкивался с подобными ситуациями, в частности защищая интересы погибших призывников. «Отказы в предоставлении тех или иных документов затрудняли работу по отстаиванию интересов истца, – пояснил он. – Иногда медучреждения выдают документы, если у адвоката возникают вопросы, но чаще отказывают. Теперь можно будет прямо ссылаться на постановление КС – до тех пор, пока не будут приняты соответствующие поправки в законодательство».

Адвокат также обратил внимание на позицию КС, касающуюся поиска баланса интересов пациента и его родственников. «Высшая судебная инстанция указала на необходимость учитывать как право на частную жизнь пациента даже после его смерти, так и права родственников на более тщательное расследование обстоятельств смерти либо инициирование такового в случае сомнений в качестве оказанной медпомощи. КС очень подробно разобрал эти аспекты, сославшись, в том числе, на международные судебные акты, весомую лепту в которые внесло заключение Института права и публичной политики», – резюмировал Рамиль Ахметгалиев.

Как заметила адвокат АП Челябинской области Елена Цыпина, получить медицинскую информацию в отношении умерших лиц, действительно, было очень сложно. Такие ситуации, пояснила она, возникали, когда родственники и близкие умерших полагали, что тем при жизни не была оказана надлежащая медпомощь, и желали бы получить достаточную информацию по этому поводу.

«Однако законных оснований на получение такой информации не было ввиду прямого запрета, закрепленного в п. 2 ст. 13 Закона о здравоохранении», – добавила эксперт. В соответствии с данной нормой разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, не допускалось.

«Анализируя данное ограничение буквально, должностные лица медучреждений после смерти пациента не имели права разглашать факты обращения за медпомощью, диагноз, данные о состоянии здоровья и другие сведения, составляющие врачебную тайну. На основании этого запрета родственникам и родным пациента, умершего при оказании медпомощи, отказывали в предоставлении информации», – отметила Елена Цыпина.

Адвокат подчеркнула, что попытка получить такую информацию через суд также не приносила положительного результата – в подавляющем большинстве случаев суды отказывали в удовлетворении требований об обязании медучреждений выдать копии документов из истории болезни умершего пациента. Судебная практика также подтверждала, что смерть не приводит к прекращению режима конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, а родственники или другие заинтересованные лица не имеют возможности получить от должностных лиц медучреждений указанные сведения. При этом суды не учитывали ни характер взаимоотношений между заявителем и умершим пациентом, ни предоставленные первым доводы и мотивы, ни прочие обстоятельства, имеющие отношение к делу. «Однако даже в том случае, когда суды первой инстанции принимали положительные решения по данному вопросу, вышестоящие инстанции, как правило, отменяли их», – отметила она.

Эксперт добавила, что КС также придерживался такой позиции. На практике при отказе в получении медицинской документации в отношении умершего родственники вынуждены были обращаться в следственные органы и прокуратуру. «Этот механизм долгий, затратный по времени. Кроме того, не у каждого было желание обращаться в правоохранительные органы в силу недоверия к ним. Получался замкнутый круг», – пояснила она.

«Что случилось в этот раз, сказать трудно. Но случился прорыв в реализации конституционных прав заинтересованных лиц, и это радует, – резюмировала Елена Цыпина. – Данное постановление позволит родным и близким получать необходимую медицинскую информацию без каких-либо сложностей и, как мне представляется, снимет излишнюю напряженность во взаимоотношениях граждан и медучреждений».

Управляющий партнер, руководитель судебно-арбитражной практики юридической группы «Ремез, Печерей и партнеры», корпоративный и медицинский юрист Анжелика Ремез поделилась воспоминаниями из детства, которые у нее вызвало данное постановление: «Когда я не слушалась маму и не убирала в комнате, наступало возмездие в виде большой кучи всего этого посреди комнаты и приказа разобрать ее, иначе мне что-нибудь будет нельзя».

Эксперт пояснила, что КС неоднократно указывал на необходимость определения порядка и условий предоставления документации и информации членам семьи умерших пациентов, но его рекомендации так и не были исполнены. «Поэтому Суд создал условия, при которых законодатель больше не сможет оставлять этот вопрос «на потом”», – отметила она. Юрист подчеркнула, что правила, при соблюдении которых будут выдаваться копии документов, необходимы родственникам умерших больных – например, при изучении генетических вопросов, в наследственных спорах. «Посмотрим, что появится, но сейчас это «окно” для близких родственников и супругов открыто настежь», – добавила она.

По словам Анжелики Ремез, многие ее «коллеги по медицинскому цеху» предполагают увеличение количества споров, связанных с умершими пациентами. «Я считаю иначе, – отметила она, – поскольку среднее количество гражданских дел год от года сильно колеблется. Я бы даже ожидала снижения числа дел, направляемых в суды и правоохранительные органы. В моей практике есть несколько дел, инициированных родственниками умерших пациентов только по той причине, что иного пути ознакомления с медицинской документацией у них не было. Впоследствии такие процессы либо проигрывались истцами, либо исковые заявления отзывались, ибо их цель была достигнута».

Сам по себе отказ в предоставлении документации, подчеркнула эксперт, только злит людей, и без того находящихся в тяжелом эмоциональном состоянии. «Тех, кто намерен судиться по поводу медицинской помощи, оказанной умершим близким, врачебная тайна никогда не останавливала – они либо подавали заявление в правоохранительные органы или сразу иск в суд, а те, в свою очередь, изымали всю документацию. Теперь медучреждениям предстоит в этом вопросе немного перестроиться и четко запомнить, кто является близкими родственниками, запросы которых они обязаны будут отрабатывать», – подытожила она.

Адвокат АБ «Мусаев и партнеры» Надежда Ермолаева считает постановление сбалансированным актом, отвечающим давно назревающим в обществе вопросам. «Прежде всего, следует оговориться, что это отнюдь не первый акт, в котором КС затронул вопросы медицинской тайны, что свидетельствует о том, что определенная двусмысленность в нормах все-таки есть», – заметила она.

По мнению эксперта, КС принял соломоново решение о том, чтобы признать положения закона не соответствующими Конституции в той степени, в которой они позволяют двоякое и двусмысленное толкование случаев правомерности раскрытия сведений, составляющих медицинскую тайну умершего. «Также считаю очень важным подчеркнуть, что постановление очень близко по духу и по стилю практике ЕСПЧ по ст. 8 Конвенции, регулирующей, в числе прочего, право гражданина на конфиденциальность информации, – пояснила Надежда Ермолаева. – Ключевым понятием в этой практике является не только понятие прозрачности и недвусмысленности нормы закона, но и соблюдение общественного баланса между частным и публичным, между защитой права гражданина и общественно значимым интересом – например, объективным и беспристрастным расследованием причин, которые привели к смерти гражданина. Именно на эти категории и опирался КС».

Адвокат подчеркнула, что важно помнить и о том, что ситуация, с которой столкнулась заявительница жалобы в КС, может порождать разговоры не только о потенциальной применимости к ее делу ст. 8 Конвенции, но и ст. 3, запрещающей жестокое и бесчеловечное отношение. «У ЕСПЧ есть весьма обширная практика по делам, когда случаи смерти людей при подозрительных обстоятельствах не расследовались или расследовались явно неэффективно, в то время как близкие покойных годами томились в неведении о том, что на самом деле произошло с их родными», – отметила она. ЕСПЧ нередко признает, что подобное расследование причиняет родственникам покойного страдания, достигающие порога жестокости, позволяющего применить к делу ст. 3 Конвенции. «Вынесенное КС постановление позволяет надеяться, что решения правоохранительных и судебных инстанций будут пересмотрены в установленном процессуальным законом порядке, а соответствующий правовой спор будет урегулирован на национальном уровне», – резюмировала Надежда Ермолаева.

На историю болезни №1533 умершего больного ибраева А.1940 г.р.,находившейся на лечении в АОБ №2 г.Астаны

Дата и время поступления: 15.05.2015г 06ч 20мин

Дата и время смерти:14705.2015 08ч.00мин

Время нахождения в стационаре 2.к.д

1.Диагноз при поступлении: ОНМК ишемическая кий инсульт в области ствола мозга. Мозговая кома.

2.Заключительный клинический диагноз:

Основной: ОНМК ишемическая кий инсульт в области ствола на фоне атеросклероза мозговых сосудов.

Осложнения:Мозговая кома 3ст. Тетрапарез. Отек головного мозга с вклинением стволовых структур большое затылочное отверстие.

Сопутствующий диагноз: ИБС стенокардия напряжения 3ФК. ПИКС неизвестной давности. АГ3ст. риск4.Фибриляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант.

Патологоанатомический диагноз:отвскрытия родственники отказались.

3.Замечания по ведению истории болезни:

В дневниковых записях отсутствует интерпретация результатов лабораторных исследований( в биохимических анализах крови в динамике отмечалось снижение уровня общего белка, нарастание креатинина, мочевины, печеночных трансаминаз).

Дефекты по лечению:С момента поступления до последнего дня был назначен КМА 250 мл. в∕в препарат содержащий калий в то время как у пациента нарастали уровни креатинина, мочевины. Назначенные препараты нейроксон, пентоксифиллин, пирацетам, церебролизин не имеют доказательную базу в лечении ОНМК.

16.05. одновременно назначен гепарин и этамзилат, препараты с противоположным фармакодинамическим действием.

на историю болезни №997умершей больной Мишиной Г.Г. 1957 г.р.,находившейся на лечении в реанимационном отделении АОБ №2 г.Астаны

Дата и время поступления: 08.03.2016г 14ч 40мин

Дата и время смерти:10.03.2016,03ч00мин.

Время нахождения в стационаре:2к/дн..

1.Диагноз при поступлении: ОНМК. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с прорывам в желудочки мозга на фоне артериальной гипнртензии3ст.

2.Заключительный клинический диагноз:

Основной: ОНМК.. Геморрагический инсульт в правой гемисфере с прорывам в желудочки мозга на фоне артериальной гипертензии 3ст.

Осложнения: Кома 3 ст. Острая оклюзионная гидроцефалия. Отек мозга.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия3ст. Риск4. Гипертоническая нефропатия. Хронический пиелонефрит. ХПН1ст. ИБС. ПИКС от 14.2015 ХСН.ФК2.Внебольничноя двухсторонняя нижнедолевая пневмония.ДН3. Вариакозное расширение вен нижних конечностей.

4.Патолого — анатомический диагноз: Основное: Геморрагический инсульт.

Осложнение: Отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин в большое затылочное отверстие. Атеросклероз сосудов головног мозга.

Сопутствующие: Двусторонняя очагово – сливная гнойная пневмония. ХИБС. ПИКС Хронический индуративный панкреатит. Хронический деформирующий бронхит. Ожирение.Псориаз вульгарный. Выраженная паринхиматозная дистрофия внутренних органов.

При сличении клинического и патолого — анатомического диагноза имеет место совпадение. Непосредственной причиной смерти явилось отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов установлено их совпадение.

5.Замечания по ведению истории болезни нет.

6.Замечание по лечению пациентки: В лечении имеются отклонения от протокола, где рекомендуется введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга, а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным. Больной вводилось 1100мл. физиологич р-ра за сутки. Был назначен маннит 200мл в∕в проведение которого, согласно протоколу, противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л или САД

2.Заключительный клинический диагноз:

Основной: ОНМК.. Геморрагический инсульт в левой гемисфере с образованием внутри мозговой гематомы и прорывом в правый боковой желудочек мозга на фоне артериальной гипертензии 3ст..

Осложнения: Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия. Мозговая кома. Отек головного мозга. Вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия3ст. Риск4. ХСН ФК1.

Патолого — анатомический диагноз:

Основное: Геморрагический инсульт.

Осложнение: Отек и набухание вещества головного мозга с вклинением миндалин в шейно-затылочное отверстие.

Сопутствующие: Хронический бронхит. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Ожирение.

При сличении клинического и патолого — анатомического диагноза имеет место совпадение. Непосредственной причиной смерти явилось отек и набухание головного мозга.

3.Замечания по ведению истории болезни: терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте должны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.

Коррекция артериального давления у пациентки не проводилась должным образом: (АД через 3ч поступления в стационар и 30.12.14 — АД 190/100мм.рт.ст), назначен магнезия сульфат 25% — 5мл. 3 раза в день ( длительность действия при в/в введении — 30 мин), 23.12.14 магнезия сульфат был отменен невропатологом. С момента поступления пациентки до последнего дня назначен эуфиллин 5мл 2р в день, который противопоказан при тяжелой артериальной гипертензии, геморрагическом инсульте (тормозит агрегацию тромбоцитов ,подавляя фактор активации тромбоцитов и PgE2α). При уровне калия крови 5,0 ммоль/л назначен аспаркам 10 мл. на 200мл физиологического р – ра, противопоказанный при почечной недостаточности у пациентки нарастал уровень азотистых шлаков крови . Назначен цефпраз( при применении которого наблюдаются преходящая эозинофилия, лейкопения и тромбоцитопения, а также гипопротромбинемия) и ципрокс. Вследствие снижения активности процессов микросомального окисления в гепатоцитах ципрокс повышает концентрацию и увеличивает период полувыведения эуфиллина и других ксантинов. С осторожностью назначают препарат при атеросклерозе сосудов головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, выраженной почечной или печеночной недостаточности. При этом показания для антибактериальной терапии отсутствовали (температура была нормальной судя по температурному листу, обзорная рентгенография органов грудной клетки от20.12.14, заключение: Rпризнаки хронического бронхита). На 11 сутки лечения назначен гепарин 2,5тыс ЕД п/к 2 р в сутки, абсолютно противопоказанный при геморрагическом инсульте и почечной недостаточности.

Заключение: некорректная терапия пациентки могло повлиять на течение и исход болезни.

Рецензент: кмн,доцент кафедры

клинической фармакологии и интернатуры Р.О.Шлымова

на историю болезни №4677 умершего больного Штейнгауэр В.Я 1939 г.р., находившейся на лечении в АОБ №2 г.Астаны

Дата и время поступления: 26.12.2014 16:15

Дата и время смерти: 28.12.2014 05:30

Время нахождения в стационаре 2.к.д

1.Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу с образованием обширного инфаркта в левой гемисфере и затылочной области правого полушария. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия.

2.Заключительный клинический диагноз:

Основной: ОНМК по ишемическому типу с образованием обширного инфаркта в левой гемисфере и затылочной области правого полушария.

Осложнения:Отек головного мозга. Вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие. Правосторонняя гемиплегия. Полная моторная афазия.

Сопутствующий диагноз: Состояние после дренирования двухсторонней хронической субдуральной гематомы от19.12.14г.Артериальная гипертензия 2 ст риск 3. ХСН ФК1.

ИБС. Фибриляция предсердий, постоянная форма.

Судебно — медицинский — диагноз:закрытая черепно – мозговая травма: кровоизлияние в мягкие ткани височно – темной области справа (объемом 50мл), хронические субдуральные гематомы в теменно –височной и лобно – теменной височной области слева (объемом 150мл) с наличием вторичных внутри – и подкапсулярных кровоизлияний, кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку лобно – теменной височной доли слева и височно – темной области справа. Отек и набухание оболочек и вещества головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Выраженное венозное полнокровие и дистрофия внутренних органов.

Отмечается расхождение при сопоставлении клинического и судебно- медицинского диагнозов.

Дефекты по лечению:1.Несмотря на заключение МРТ от 18.12.2014г: МР картина обширного субдурального кровоизлияния правого и левого полушарий со смещением срединных структур влево и т.д назначена антикоагулянтная терапия (гепарин 2,5 тыс ЕД п/к 2 раза в день) и антиагрегантная терапия (аспирин 100 мг вечером, пентоксифиллин 5,0 + физ р-р 5мл. в/в кап).

2.Необоснованно назначен бисопролол2,5 мг утром.Пациент поступил в стационар с АД140/90ммртст на следующий день АД110/70ммртст.Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.

3. Был назначен маннит200мл.в/в кап ч-з день №2введение которого противопоказано при геморрагическом инсульте; субарахноидальном кровоизлиянии;

4. Без показаний назначен цефпраз 1г в/в 2 раза, побочными действиями которого являются – тромбоцитопения и гипопротромбинемия.

5.Непроведена фармакологическаярегуляция мозгового кровотока

источник

История болезниИБС. Острый инфаркт миокарда (острый коронарный синдром)

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Факультетской Терапии № 1

Пенсионер с 1 июля 2007 года.

Профессия – механик, слесарь, сварщик

Постоянное место жительства – квартира в Москве

Дата поступления в стационар – 19.09.07

Основная жалоба: — При поступлении на давящие боли в груди и спине, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, начинающиеся с утра и продолжающиеся до вечера, сопровождающиеся слабостью и холодным потом, купирующиеся нитроглицерином.

— На кашель с отделением мокроты прозрачного цвета в небольшом количестве, длящийся целые сутки. Начался после операции, длящийся уже 3 дня в течение целого дня.

— На кратковременные пульсирующие боли в плечевом и коленном суставах, продолжающиеся длительное время в течение целого дня.

— На повышенное артериальное давление до 200/100 последние 10 лет, сопровождающееся головными болями, головокружением, при обычном давлении 118/76.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать умерла в 71 год. Страдала гипертонической болезнью. Причину смерти не знает.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Родился в Москве, в 1953 году, в срок, единственным ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развивался и учился нормально, без отставаний. Посетил в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → техучилище → завод → армия → завод → сверхсрочная служба → завод.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Раньше играл в спортивные игры (футбол, баскетбол). Личную гигиену соблюдает.

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Сейчас не курит. Курил 30 лет. Выкуривал по 1,5 пачки в день. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болел в детстве корью, коклюшем. Без осложнений. Были частые ангины

В 11 лет проводилась тонзилэктомия по поводу частных ангин.

Проводилось переливание собственной крови (аутогемотерапия) по поводу аденойдэктомии.

На протяжении жизни были многочисленные ушибы конечностей (в частности плечевого, коленного суставов) на занятиях по футболу, баскетболу.

Были невралгии из-за активной спортивной деятельности.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов, растений не испытывает.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 1985 года (35 лет) считал себя практически здоровым.

В 1985 году впервые ощутил повышенное давление до 200/100, одышку.

В феврале 2007 года на плановом медосмотре был поставлен диагноз — ИБС. Основание для диагноза – жалобы больного и объективное обследование. Были назначены препараты: коринфар, энап. Принимал нерегулярно.

Впервые боль в груди и спине появилась в мае 2007 года. Вместе с ней было отмечено удушье. Боль была однократной, длилась 5-10 минут. Прошла самостоятельно.

17 сентября ощутил перебои в работе сердца, длящиеся 1 минуту, проходящие самостоятельно.

19 сентября утром появилась сначала острая боль за грудиной, затем давящие ноющие боли в груди и спине, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся слабостью и холодным потом. В связи, с чем была вызвана скорая помощь. Боль была купирована нитроглицерином и морфином. Со «скорой» был направлен в отделение ФТК. Для растворения тромба был введён препарат актилизе, который не дал положительного эффекта. Были назначены коронароангиография и стентирование. Операция прошла без осложнений. Больной был переведён в реанимацию.

КОММЕНТПРИЙ к I этапу диагностического поиска

— На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся нитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;

— На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;

— На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте;

Можно заподозрить у больногоострый коронарный синдром с вероятностью острого инфаркта миокарда. Факторы риска для постановки диагноза: курение в течение 30 лет по 1,5 пачки в день, наследственный фактор (мать страдала гипертонической болезнью), повышенное артериальное давление до 200/100.

Состояние: относительно удовлетворительное.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.

Температура тела– 36,8 градусов Цельсия.

Кожа и слизистые оболочки

Окраска слизистых оболочекнормальная.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, «сосудистые звездочки» отсутствуют.

Влажность кожи: нормальная.

Волосы: тип оволосения — мужской, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.

Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет — нормальный.

Степень развития: нормальная, толщина жировой складки под лопаткой – 1,5 см.

Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.

Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в коленном, плечевом суставах. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие.

Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.

Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.

Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.

Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка — гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки– отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.

Наблюдается симметричность движенияобеих половин грудной клетки при дыхании.

Тип дыхания— смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.

При пальпацииболезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон

Перкуссия сравнительная— над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средне-ключичная линия

Средняя подмышечная линия

Лопаточная линия

Аускультация легких: характер дыхания — жесткое. Хрипы — сухие. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

При осмотресосудов шеи отсутствует пульсация сонных артерий. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.

При пальпацииверхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный), смещён в 5 межреберье. Симптом «кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:по правому краю грудины в 5 межреберье.

Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.

Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии — 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии — 7 см.

Поперечник относительной тупости — 10 см.

Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая:соответствует левому краю грудины.

Левая:находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя:соответствует уровню середины 3 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.

Аускультация сердца: Первый и второй тоны нормальной звучности. Акцент II тона над аортой. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.

Ритмправильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД118/76 мм. рт. ст. (при обычном 120/80)

Система органов пищеварения.

Язык:Красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.

Слизистая оболочкавнутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны:розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Небо, глоткабез отклонений.

Животокруглой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания

Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

При поверхностной, ориентировочной пальпацииживот мягкий, безболезненный на всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— слепая кишка— пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— восходящий и нисходящий отделы толстой кишки— пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

— поперечная ободочная кишка— пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— большая кривизна желудка— пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.

sudok1 / .com

Супруг умершего, его близкие родственники (и неблизкие – если близких нет), а также лицо, которое указано в информированном добровольном согласии пациента (далее – ИДС) в качестве того, кому можно передавать информацию о состоянии его здоровья, например, «гражданский» супруг, – все они вправе получить доступ к медицинской документации умершего пациента с правом ее копирования. Отказ в предоставлении такой информации со ссылкой на врачебную тайну противоречит ч. 2 ст. 24 Конституции Российской Федерации, согласно которой любая информация должна быть доступна гражданину, если собранные документы и материалы непосредственно затрагивают его права и свободы.

На это указал Конституционный Суд РФ (постановление Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 г. № 1-П «По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Р.Д. Свечниковой»), рассмотрев жалобу вдовы пациента НИИ гематологии. Имея подозрения, что его кончина связана, в том числе, с некачественным оказанием ему медицинской помощи, вдова безуспешно пыталась получить его медицинскую карту (муж указал ее в одном из ИДС как лицо, которому нужно сообщать информацию о его здоровье). Прокурор одобрил действия медиков по сохранению врачебной тайны. Отказ в предоставлении медкарты был признан законным решениями районного и областного судов, а ВС РФ отказался пересматривать дело. Суды сочли, что наличие ИДС не является основанием для выдачи другому лицу меддокументов, а лишь дает право на получение информации о диагнозе и состоянии здоровья пациента. А право получать меддокументы и читать их остается исключительно у пациента.

Кроме того, по факту смерти было возбуждено уголовное дело, а вся документация была изъята из НИИ гематологии следователем. И хотя вдова была, разумеется, признана потерпевшей, однако ознакомиться с медкартой мужа в рамках уголовного она все же не смогла, – следователь разъяснил, что право на ознакомление с материалами уголовного дела возникнет у нее только после окончания расследования.

Таким образом, к моменту обращения в КС РФ все правовые средства к ознакомлению с меддокументами были исчерпаны.

Конституционный Суд РФ, рассматривая жалобу, напомнил о ранее высказанной им позиции: если сведения о причине смерти и диагнозе заболевания пациента доступны родным пациента в силу закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», то сохранение в тайне от них информации о предпринятых мерах медицинского вмешательства, в том числе о диагностике, лечении, назначенных препаратах, не может во всех случаях быть оправдано необходимостью защиты врачебной тайны, особенно с учетом мотивов и целей обращения за такими сведениями. В таких ситуациях суд либо прокурор, по мнению КС РФ, должны – на основе принципов соразмерности и справедливости – принять решение о необходимости ознакомить родных умершего пациента со сведениями из его истории болезни (определение от 09 июня 2015 г. № 1275-О). Однако КС РФ констатировал, что на практике данные органы не прилагают достаточных усилий, чтобы быстро и эффективно защитить права граждан в этой сфере. Госдума, со своей стороны, тоже бездействует – после упомянутого определения от 09 июня 2015 № 1275-О Закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» был скорректирован 34 раза, но ни одна из этих поправок не облегчила доступ заинтересованных лиц к медицинской документации умершего пациента.

С учетом этого Конституционный Суд РФ признал не соответствующими Конституции РФ спорные положения Закона об основах охраны здоровья граждан – в той мере, в какой их неопределенность не позволяет определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) и (или) иных лиц, указанных в его ИДС. Федеральному законодателю надлежит внести в спорные нормы необходимые изменения.

А пока соответствующие поправки в Закон № 323-ФЗ не приняты – медицинским организациям надлежит по требованию супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента, лиц, указанных в его ИДС, предоставлять им для ознакомления медицинские документы умершего пациента, с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме – предоставлять соответствующие электронные документы.

Отказать им в этом можно только в одном случае: если при жизни пациент выразил запрет на раскрытие сведений о себе, составляющих врачебную тайну.

About the author

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *